第12回　問題36

【問題36】介護保険の訪問看護について正しいものはどれか。3つ選べ。

1　真皮を超える褥瘡の状態にある特別な管理を必要とする利用者に対して、計画的な管理を行った場合には、「特別管理加算」を算定することができる。

2　特別管理加算の対象者に対する1回の訪問看護提供時が通算して1時間を超える場合には「長時間訪問看護加算」を算定することができる。

3　利用者やその家族等の同意を得て、利用者の身体的理由により、同時に複数の看護師等が訪問看護を行った場合には、「複数名訪問看護加算」を算定することができる。

4　利用者やその家族等の同意を得て、暴力行為のある利用者に、同時に複数の看護師等が訪問看護を行った場合には、「複数名訪問看護加算」を算定することができる。

5　利用者及びその家族等に説明し、同意を得て、死亡日前1ヶ月以内に2回以上ターミナルケアを実施した場合には、「ターミナルケア加算」を算定することができる。

【用語解説】

●褥瘡(じょくそう)
褥瘡(床ずれ)は、皮膚に持続的圧迫が加わるために血流障害が起こり、その結果として皮膚や皮下組織が死んでしまった状態(壊死)。
適切な予防とケアを行うと褥瘡(床ずれ)の発症リスクは半分以下に抑えられますが、ゼロにすることはできません。発症してしまった褥瘡(床ずれ)に対して適切な治療を行えば、100％ではありませんが治癒させることも可能。

●特別管理加算
・利用者や居宅介護支援事業所が訪問看護事業所を選定する上で必要な情報として届け出させること。

・当該月の第一回目の介護保険の給付対象となる訪問看護を行った日の所定単位数に算定するものとする。 なお、当該加算を介護保険で請求した場合には、同月に定期巡 回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービスを利用した場 合の当該各サービスにおける特別管理加算並びに同月に医療保 険における訪問看護を利用した場合の当該訪問看護における特 別管理加算は算定できないこと。

・一人の利用者に対し、一か所の事業所に限 り算定できる。なお、二か所以上の事業所から訪問看護を利用 する場合については、その分配は事業所相互の合議に委ねられ る。

・「真皮を越える褥瘡の状態」とは、NPUAP(National Pr essure Ulcer of Advisory Panel)分類III度若しくはIV度又は DESIGN分類(日本褥瘡学会によるもの)D3、D4若し くはD5に該当する状態をいう。

・「真皮を越える褥瘡の状態にある者」に対して特別管理加算 を算定する場合には、定期的(一週間に一回以上)に褥瘡の状 態の観察・アセスメント・評価(褥瘡の深さ、滲出液、大きさ、 炎症・感染、肉芽組織、壊死組織、ポケット)を行い、褥瘡の 発生部位及び実施したケア(利用者の家族等に行う指導を含む) について訪問看護記録書に記録すること。

・ 「点滴注射を週三日以上行う必要があると認められる状態」 とは、主治の医師が点滴注射を週三日以上行うことが必要であ る旨の指示を訪問看護事業所に対して行った場合であって、かつ、当該事業所の看護職員が週三日以上点滴注射を実施している状態をいう。

・上記の状態にある者に対して特別管理加算を算定する場合は、点滴注射が終了した場合その他必要が認められる場合には、主 治の医師に対して速やかに当該者の状態を報告するとともに、 訪問看護記録書に点滴注射の実施内容を記録すること。

・訪問の際、症状が重篤であった場合には、速やかに医師によ る診療を受けることができるよう必要な支援を行うこととする。

●長時間訪問看護加算
：①～③の対象者に 1 時間 30 分以上訪問看護を実施(週3回まで)
①人工呼吸器を装着している者
②特別訪問看護指示書に係る訪問看護を受けている者
③特別な管理を必要とする者
④小児については、人工呼吸器を装着していない超重症児・準超重
症児（指示書に判定スコアの記載が必要）

●複数名訪問看護加算
複数名訪問看護加算に係る厚生労働大臣が定める同時に複数の看護師等による指定訪問看護が必要な者

一人の看護師等による指定訪問看護が困難な利用者であって、次のいずれかに該当するもの

（１）特掲診療料の施設基準等に掲げる疾病等の者
(末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患、（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷、人工呼吸器を使用している状態))

（２）特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている者

（３）特掲診療料の施設基準等の次に掲げる者
一　在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者
二　在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者
三　人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
四　真皮を越える褥瘡の状態にある者
五　在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

（４）暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる者

（５）その他利用者の状況等から判断して、（１）から（４）までのいずれかに準ずると認められる者（看護補助者の場合に限る。）

●ターミナルケア加算
・ターミナルケア加算については、在宅で死亡した利用者の死 亡月に加算することとされているが、ターミナルケアを最後に 行った日の属する月と、利用者の死亡月が異なる場合には、死 亡月に算定することとする。

・ターミナルケア加算は、一人の利用者に対し、一か所の事業 所に限り算定できる。なお、当該加算を介護保険で請求した場 合には、同月に定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型 サービスを利用した場合の当該各サービスにおけるターミナル ケア加算並びに同月に医療保険における訪問看護を利用した場 合の訪問看護ターミナルケア療養費及び訪問看護・指導料にお ける在宅ターミナルケア加算は算定できないこと。

・一の事業所において、死亡日及び死亡日前十四日以内に医療 保険又は介護保険の給付の対象となる訪問看護をそれぞれ一日 以上実施した場合は、最後に実施した保険制度においてターミ ナルケア加算等を算定すること。この場合において他制度の保 険によるターミナルケア加算等は算定できないこと。

・ターミナルケアの提供においては、次に掲げる事項を訪問看 護記録書に記録しなければならない。

ア 終末期の身体症状の変化及びこれに対する看護についての記録
イ 療養や死別に関する利用者及び家族の精神的な状態の変化及びこれに対するケアの経過についての記録
ウ 看取りを含めたターミナルケアの各プロセスにおいて利用者及び家族の意向を把握し、それに基づくアセスメント及び 対応の経過の記録

・ターミナルケアを実施中に、死亡診断を目的として医療機関へ搬送し、二十四時間以内に死亡が確認される場合等について は、ターミナルケア加算を算定することができるものとする。

【解説】 

【解答】1,3,4